緑内障

緑内障とは視神経乳頭が次第に陥凹して、神経線維が徐々に減少し、視野が欠損、狭窄してゆき失明にいたる病気で、見えにくいという自覚の起った時には相当進行していて手遅れになっていることが少なくない病気です。現在でも日本人の中途失明原因の第1位の疾患です。

 上図は視神経に起こる陥凹(へこむこと)の模式図です。左は緑内障の初期で、視神経の陥凹は正常に近いものですが、この状態から視野は欠けてきている場合もあります(しかし、おそらく自覚症状はありません)。右は視神経の陥凹が大きいですが、これは失明に近い状態です。
視神経の減少は一旦起ると回復しませんし、この部分を取り替える手術も未だ不可能です。このため、見え方の不具合は一生抱えていくことになりますし、今後進行してさらに症状がひどくなることも考えておかなければなりませんが、治療によって進行を遅らせることは可能です。
緑内障は、多くの場合眼底検査と視野検査から検出可能です。40歳になったら一度は眼底検査を受けることをおすすめします。以下はこのようなことを生じるメカニズムと、それぞれについての対処法を示します。


(1)開放隅角緑内障

 上図は眼球の模式図です。眼球はボールと同様な構造で、眼球の形を保つために中には水圧(眼圧といいます )がかかっています。眼球の中は血液の代わりに透明な水が循環して栄養を運んでおり、中がにごらないようになっています。水は毛様体の血管から出てきて眼の中に入り、前房隅角から出ていきます。入ってくる水の量と出ていく水の量の差が眼圧を生じるわけです。

 開放隅角緑内障の場合は、前房隅角が何らかの原因で目詰まりを起こし、出て行く水量が減ることで眼圧が上がります。一般に正常眼圧は9~21mmHg(ミリメートル水銀柱:参考までに、1気圧(≒大気圧)=1013hPa(ヘクトパスカル)=760mmHg、つまり正常眼圧はその40分の1程度の圧力です)とされますが、20mmHg以上の状態が慢性的に続くと神経線維は減ってゆき、その結果視野が狭くなっていきます。

 減った神経を元に戻す方法はなく、したがって狭くなった視野を回復させる方法もまだありません。治療としてできることは極力早期に発見して、その後の進行を止める、あるいは遅らせるということに尽きます。眼圧を下げることがそのために有効な方法とされ、まず点眼薬、それだけで眼圧が十分下がらない場合には、内服薬・点滴・レーザー治療・緑内障手術などを随時考えて行きます。

 困ったことに、視野が狭くなったことは敏感な人でも相当な段階にならないと自覚することはできず、また眼圧も40~50mmHg以上のような場合でないと痛みも感じないため、自分でわかる症状が何もなく、したがって眼科にかかろうと思うきっかけもなかなかないわけです。しかし、自分で視野が狭くなったことが分かってから眼科受診されたときには、すでに手遅れになっているわけです

 上記のように早期発見が非常に重要な病気で、ほとんどの場合は眼科で行う眼圧測定、眼底検査、視野検査、眼底三次元検査などにより、症状が現れるかなり前の段階から確定診断が可能です。40歳を過ぎて眼の健診をしたことがない、という方は、自覚症状がなくても一度は眼科を受診して、緑内障でないことを確認しておくことを勧めます。また、何かで眼科にかかった際に、症状に関係がなさそうでも眼圧の検査をされていることが多いと思いますが、これはこのようなことから行われます。

 最近は人間ドックでも眼底検査のオプションがありますが、その結果で「緑内障の疑い」というものはもちろんですが「視神経乳頭陥凹拡大」という結果が出ている場合、これも緑内障の可能性があるという意味合いです。これは数少ない眼科受診のきっかけになるサインですから、見え方に問題が全くなくても、そのまま放置せずに眼科で上記のような精密検査をしてもらってください。

要点:緑内障は慢性的疾患で自覚症状が乏しいが、自覚症状の出た時にはかなり進展したときで、手遅れの事が多い。


(2)正常眼圧緑内障

 この様に緑内障は眼圧が上がることによって起こると考えられていました。しかし、眼圧が正常なのに緑内障になってしまうという、正常眼圧緑内障というものがあり、むしろ日本人にはこのケースが多いといわれます。眼圧が高い人はもちろん要注意ですが、眼圧が正常なら緑内障の心配はない、ということにならないわけです。開放隅角緑内障と同様に視神経乳頭が陥凹し、視野狭窄が自覚のないまま進行していきます。

非常に厄介な緑内障ですが、対策としてはやはり早期に発見した上でさらに眼圧を低く保つことが有効とされます。近年では眼底検査、視野検査に加えて上のOCT検査で神経線維の厚みを計測できるようになっており、これも組み合わせて診断します。上の画像はその検査結果で、右下のマップの赤い部分が神経線維が減少している部分です。


(3)閉塞隅角緑内障


 上の2つは慢性緑内障で、進行すると戻りませんが、通常失明に至るとしても10-20年かかることが多いものです。
対して、閉塞隅角緑内障は急性緑内障で、発症するまでは視野障害の進行も何も起こりませんが、一度発症すると眼圧も50mmHg以上まで上がることも多く、放置した場合は
数日で失明に至ります
自覚症状は激しく、眼の強い痛み・視力障害・頭痛・吐き気・嘔吐と多彩ですから、その意味では発症したことが自分でもわかりやすい病気です。しかし頭痛・吐き気・嘔吐の為に眼科ではなく脳神経科を受診されることもありがちで、また発症してからの進行は非常に速いため、数日経って緑内障のための頭痛・吐き気だったとわかった時にはやはり手遅れになっていることがあります。
この病気の原因は水晶体の膨隆による前房隅角の狭窄(図①)にはじまります。赤の→で示す部分が前房隅角で、眼球内の水はここから排出されます。この図の状況では水は排出されていますので眼圧は上がりません。正常です。

しかし毛様体で眼内に入った水が(図②)のように虹彩を押し上げますと前房隅角は閉鎖し、水の出口がなくなって急速に眼圧が上がり、急性緑内障となるわけです。この虹彩を押し上げる機序は瞳が開く(散瞳)時に起ります。
暗い所に長くいた時・風邪薬・胃薬・胃の造影検査の時に使う注射など、多数の誘因があります。また、遠視の人で前房隅角が狭くなっていることが多く、この緑内障は
若いころ眼がよかった女性が高齢になって発症する、というケースが多いです。
夜間に電燈の光りに霧や虹がかかっているように見える時はこの病気の始まりである場合があります。
この緑内障で失明した気の毒な実際の話を紹介します。60才前後の男性ですが、交通事故にあわれ、意識がなくなり、入院治療を受けておられました。幸い意識も戻り、動けるようにもなられたのですが、眼が見えなくなっていました。これは交通事故が直接の原因ではなく、意識のない間に急性緑内障が起って、本来は強い自覚症状があるのですが、意識がなかった為にそれがわからず、取り返しのつかない結果を招いたわけです。

閉塞隅角緑内障の予防

閉塞隅角緑内障には予防する方法があります。

(1)点眼薬によって瞳が開きにくくするか、眼圧を下げることは、発作をおこしにくくするので有効な方法です。この場合、一生点眼を続けることが必要になります。また瞳孔が小さくなるので、視界が暗く感じる場合もあります。

(2)虹彩の根元に小さな穴を開けることが予防として、極めて有効です。図はその模式図で、虹彩の矢印の部分に穴が開いています。こうなると、虹彩の後ろの水が虹彩を押し上げて隅角を閉じることができなくなります。実際にはレーザー光線で穴をあけます。このレーザー虹彩切開術は通院でできますし、よほどの事がない限り治療後一生涯詰まる事はありません。ただし、10-20年たってから角膜が濁ってくる水疱性角膜症をおこす場合があると言われますので、60-70歳代でこれを選択するのはよい方法ではないかもしれません。
(3)白内障の手術を行うと、水晶体がなくなって前房が開き隅角は広くなりますからこれも有効です。前房が浅い為に白内障手術はやや難しくなりますが、
ある程度白内障がすでに出ている方の場合は、いずれ白内障手術は必要になるわけですから、閉塞隅角緑内障の予防も兼ねて早めに手術することをお勧めします。

 閉塞隅角緑内障は一旦起りますと症状は激烈で、視力・視野に障害を与えることも少なくありません。さいわい予防する方法がありますので、60歳以上になったら、
隅角の状態を診て貰っておくことは、もっと大切な予防法と言えましょう。

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